Asociación Galega de linfedema, lipedema, insuficiencia venosa crónica y otras patologías: 08/01/2024

jueves, 1 de agosto de 2024

¿QUÉ ES LINFANGIOSARCOMA? - SÍNDROME DE STEWART-TREVES - ANGIOSARCOMA EN LINFEDEMA CRÓNICO - SARCOMA - Epidemiología, Causas, Síntomas, Diagnóstico, Tratamiento, Prevención - Complicaciones Graves del Linfedema - Enfermedad Linfático Vascular Orgánica - Linfedema Primario y Pediátrico - Linfedema Secundario - Filariasis Linfática/Podoconiosis - Elefantiasis Linfostática - Cánceres Dermatológicos - Campaña de Sensibilización

INMUNODEFICIENCIA EN EL LINFEDEMA CRÓNICO

El linfedema (Enfermedad Linfático Vascular Orgánica) se debe a un drenaje linfático deficiente que provoca enfermedad de la piel, caracterizada por una hinchazón progresiva y un engrosamiento anormal de la piel y tejido conjuntivo subcutáneo. El linfedema no es sólo un problema de hinchazón localizada, sino una afección que puede afectar a múltiples sistemas, estructuras y funciones corporales, dando lugar a una serie de síntomas y complicaciones físicas, fisiológicas y psicosociales. Lea sobre los síntomas y complicaciones del linfedema AQUÍ.

La estasis linfática crónica tiene numerosas consecuencias, como lipogénesis, inflamación, linfangiogénesis e inmunosupresión. Si no se trata o es infratratada, la enfermedad progresa con engrosamiento de la piel, fibrosis subcutánea, aumento del volumen del tejido adiposo, infecciones, desfiguración y discapacidad, muy frecuentes en el linfedema en Grado III (Elefantiasis). El linfedema no tratado también tiene más posibilidades de desarrollar complicaciones muy graves como el cáncer de tejidos blandos.

Causas de la disfunción linfática

Linfedema Primario (congénito o idiopático).
Linfedema Secundario (debido a distintas causas que alteran el flujo linfático).

La estasis linfática crónica deteriora la inmunovigilancia local y la región linfedematosa se convierte en un área inmunológicamente vulnerable que facilita la aparición de inflamaciones crónicas, infecciones (Celulitis), trastornos inmunitarios y tumores.

La inmunodeficiencia local causada por el linfedema crónico favorece indirectamente la oncogénesis y tiene un efecto permisivo sobre ciertos tipos de neoplasias malignas, en particular los angiosarcomas, en lo que se conoce como "Linfangiosarcoma". El resto de las neoplasias cutáneas también se han descrito en áreas linfedematosas, como el carcinoma basocelular, carcinoma escamoso, melanoma, sarcoma de Kaposi, carcinoma de células de Merkel y varios linfomas cutáneos.

¿QUÉ ES EL ANGIOSARCOMA?

El angiosarcoma es un subtipo raro de sarcoma de tejidos blandos de origen celular endotelial vascular o linfático con potencial maligno. Aunque los tumores pueden aparecer en todo el cuerpo, incluidas localizaciones poco comunes, existe una predilección por la piel, donde surgen la mitad de todos los tumores. Es propenso a la recidiva local y a la metástasis, lo que se asocia generalmente a un mal pronóstico si no se diagnostica a tiempo.

Puede aparecer en los siguientes contextos clínicos:

Cara y cuero cabelludo
Regiones linfedematosas (Linfangiosarcoma)
Piel previamente irradiada (angiosarcomas post-radiación).

En todas estas situaciones, el angiosarcoma se asocia a multifocalidad y a una tendencia de crecimiento insidiosa, lo que dificulta el control local.

¿QUÉ ES EL LINFANGIOSARCOMA?

Es un angiosarcoma cutáneo raro de progresión rápida, que surge de un linfedema crónico y que suele desarrollarse en piel atrófica, paquidermatosa e hiperqueratósica de las extremidades afectadas por un bloqueo linfático crónico de larga duración.

Se asocia a la posible aparición de múltiples recidivas locales y metástasis pulmonares; sin embargo, el diagnóstico y el tratamiento precoces se asocian a una mayor supervivencia.

Fases del Linfangiosarcoma:

Linfedema de larga duración.
Angiomatosis
Angiosarcoma.

INCIDENCIA DEL LINFANGIOSARCOMA

Los angiosarcomas cutáneos que se desarrollan en linfedemas crónicos de larga evolución tras un cáncer de mama son los casos más ampliamente documentados y se denominan Síndrome de Stewart-Treves.

Aunque el linfangiosarcoma se asocia con mayor frecuencia al linfedema postmastectomía, también puede presentarse en los siguientes casos:

Linfedema Primario hereditario congénito (Síndrome de Milroy y Síndrome de Meige).
Linfedema Primario esporádico no hereditario (Idiopático, Praecox o Tarda).
Linfedema Secundario adquirido por el tratamiento de neoplasias ginecológicas y urológicas.
Linfedema Secundario adquirido por traumatismos, infecciones, lipedema, insuficiencia venosa, parálisis, parásitos (Filariasis), podoconiosis, etc.

La incidencia del linfangiosarcoma está muy subestimada. Debido a la situación actual en muchos países, incluso en el primer mundo, de falta de tratamiento y/o infratratamiento del Linfedema Primario y Linfedema Secundario, da lugar a falta de información sobre la prevalencia de la enfermedad y, la consiguiente falta de estadísticas reales.

En los países en vías de desarrollo, dado que el linfedema causado por filariasis y podoconiosis son las causas que menos se diagnostican y tratan, no es de extrañar que también sean las causas con menos casos documentados de desarrollo de linfangiosarcoma.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO DEL LINFANGIOSARCOMA

Conocer los signos clínicos es importante para el diagnóstico y evaluación de pacientes con linfedema crónico con nuevas anomalías dermatológicas y, si hay sospecha clínica, se debe considerar la posibilidad de realizar una biopsia. El conocimiento de esta asociación puede conducir a un diagnóstico precoz y a un tratamiento adecuado de este tumor potencialmente mortal. El diagnóstico erróneo derivaría en un retraso en tratamiento.

Algunos signos clínicos son:

Lesiones cutáneas indoloras o equimosis traumáticas aparentes en el linfedema crónico de la extremidad.

Puede aparecer una masa subcutánea palpable o una escara mal cicatrizada con hemorragias recurrentes.

En estadios más avanzados, se desarrollan múltiples máculas o nódulos de color azul rojizo que pueden llegar a ser polipoides.

Puede haber pequeñas zonas satélite alrededor de los nódulos que pueden volverse confluentes.

A medida que las lesiones progresan, la piel atrófica suprayacente puede ulcerarse, infectarse o necrosarse.

¿CUÁL ES EL MOMENTO DE APARICION?

El tiempo de evolución de un linfedema crónico hasta el desarrollo de un angiosarcoma puede oscila entre 4 e incluso más de 50 años. Los pacientes deben ser examinados de cerca desde el momento de la aparición del linfedema. Para evitar retrasos en el diagnóstico y tratamiento del linfangiosarcoma, los médicos deben buscar activamente signos o síntomas de neoplasias malignas durante el periodo de seguimiento y tratar con prontitud a los pacientes que presenten problemas.

FACTORES DE RIESGO

Los pacientes con Linfedema Primario y Linfedema Secundario crónico son susceptibles de padecer angiosarcoma, aunque el riesgo general es pequeño. En la práctica, la prevención (Medicina Preventiva) es una de las mejores disposiciones para evitar esta incidencia tumoral.

MEDIDAS PREVENTIVAS

La Terapia Descongestiva Compleja (TDC) es el tratamiento de referencia “Gold Standard” para pacientes con Linfedema Primario y Linfedema Secundario. Una intervención adecuada del linfedema en la fase temprana ayuda a controlar la progresión de la enfermedad y mejorar la calidad de vida general de los/as pacientes.

El cuidado de la piel, la vigilancia de las regiones afectadas por el linfedema y la prevención y/o cuidado de infecciones.

Realizar un muestreo adecuado y un examen patológico minucioso de las zonas sospechosas para evitar un empeoramiento.

Vigilancia y controles clínicos periódicos de seguimiento de pacientes con linfedema crónico como medida de prevención de complicaciones malignas.

TRATAMIENTO DEL LINFANGIOSARCOMA

La atención multidisciplinar es fundamental para el tratamiento de la enfermedad localizada, al igual que un diagnóstico preciso y el conocimiento del panorama molecular subyacente como algo esencial para mejorar el pronóstico. Puede incluir diferentes disciplinas como cirugía, radioterapia, quimioterapia sistémica o inmunoterapia. La detección precoz y el inicio del tratamiento son decisivos para el pronóstico de este tumor de crecimiento rápido y alta malignidad.

En algunos países, el acceso a un diagnóstico clínico e histopatológico adecuado del angiosarcoma es difícil, lo que a menudo provoca un gran retraso que impide un tratamiento precoz y posiblemente exitoso de estas neoplasias tan agresivas. Debido al retraso en el diagnóstico, a la incapacidad para definir adecuadamente los márgenes clínicos y quirúrgicos, y a sus elevadas tasas de recidiva local y metástasis, los angiosarcomas suelen tener un mal pronóstico.

LA IMPORTANCIA DE LA VISIBILIZACIÓN Y DEL ASOCIACIONISMO

Se debe tener en cuenta el Linfangiosarcoma en pacientes con disfunción linfática ya que es una de las complicaciones más peligrosas del linfedema.

Se insta a la sanidad pública para que haya un seguimiento y revisiones periódicas de pacientes con linfedema crónico para facilitar la prevención o el tratamiento precoz de esta devastadora complicación. El poco conocimiento de esta enfermedad y el aspecto inocuo del tumor suelen retrasar el diagnóstico y el tratamiento.

Se pide la inclusión del Angiosarcoma en el diagnóstico diferencial de los tumores ulcerosos o vasculares que pueden surgir en el Linfedema primario y Secundario.

Se insta el diagnóstico precoz mediante una alerta elevada de esta enfermedad por parte de los profesionales de atención primaria y un examen físico exhaustivo de pacientes con antecedentes y presentaciones clínicas sospechosas, seguido de una rápida biopsia para el diagnóstico definitivo.

Los/as pacientes con linfedema deben estar adecuadamente informados para poder identificar lesiones cutáneas que progresan rápidamente y comunicarse con su proveedor de atención sanitaria de inmediato.

En los países en vías de desarrollo con carga filárica y podoconiosis, es de suma importancia que los profesionales sanitarios tengan en cuenta que el linfangiosarcoma se desarrolle en un contexto de linfedema de larga duración, para su diagnóstico y tratamiento precoces.

REFERENCIAS:

WHAT IS LYMPHANGIOSARCOMA? - STEWART-TREVES SYNDROME - ANGIOSARCOMA IN CHRONIC LYMPHEDEMA - SARCOMA - Epidemiology, Causes, Symptoms, Diagnosis, Treatment, and Prevention - Severe Complications arising in Longstanding Lymphedema - Organic Lymphatic Vascular Disease - Pediatric and Primary Lymphedema - Secondary Lymphedema - Lymphatic Filariasis/Podoconiosis - Lymphostatic Elephantiasis – Dermatological Cancers - Patient Association Awareness Campaign (Spain)

IMMUNODEFICIENCY IN CHRONIC LYMPHEDEMA

Lymphedema (Organic Lymphatic Vascular Disease) is due to impaired lymphatic drainage resulting in skin disease, characterized by persistent and progressive swelling, and abnormal thickening of the skin and subcutaneous connective tissue. Lymphedema is not just a localized swelling problem, but a condition that can affect multiple body systems, structures and functions, leading to a range of physical, physiological and psychosocial symptoms and complications. Read about the symptoms and complications of lymphedema HERE.

Chronic lymphatic stasis has numerous consequences, including lipogenesis, inflammation, lymphangiogenesis, and immunosuppression. If not treated or undertreated, the disease progresses with skin thickening, subcutaneous fibrosis, increased adipose tissue volume, infections, disfigurement, and disability, very common in severe late Stage III lymphedema (elephantiasis). Untreated lymphedema has also higher possibility of developing Lymphangiosarcoma, a rare form of soft tissue cancer.

Causes of lymphatic dysfunction

Primary Lymphedema (Congenital or Idiopathic)
Secondary Lymphedema (Due to various causes that alter the lymphatic flow)

Chronic lymphatic stasis impairs local immune surveillance, and the lymphedematous region becomes an immunologically vulnerable area, known to facilitate the onset of chronic inflammation, infection (cellulitis), immune disorders, and tumors.

The local immunodeficiency caused by chronic lymphedema indirectly promotes oncogenesis and has a permissive effect on certain types of malignancies, particularly angiosarcomas, in what is known as lymphangiosarcoma. Most other cutaneous malignancies have also been described in lymphedematous areas, including basal cell carcinoma, squamous cell carcinoma, melanoma, Kaposi sarcoma, Merkel cell carcinoma, and several cutaneous lymphomas.

WHAT IS ANGIOSARCOMA?

Angiosarcoma is a rare subtype of soft-tissue sarcoma of vascular or lymphatic endothelial cell origin with a malignant potential. Even though tumors can appear throughout the body including uncommon locations, there is a predilection for the skin, where half of all tumors emerge. Angiosarcoma has a propensity for local recurrence and metastasis associated with a generally poor prognosis unless diagnosed early.

Although angiosarcoma can occur in any organ, it typically arises in the following clinical settings:

Face and scalp
Lymphedematous regions (lymphangiosarcoma)
Skin that has been previously irradiated (post-radiation angiosarcomas)

In all of these situations, angiosarcoma is associated with multifocality and an insidious growth pattern, making local control difficult.

WHAT IS LYMPHANGIOSARCOMA?

Lymphangiosarcoma is a quickly progressing rare cutaneous angiosarcoma, that arises from chronic lymphedema, which typically develops in the atrophic, pachydermatous, hyperkeratotic skin of limbs affected by long-standing chronic Lymphatic blockade.

Lymphangiosarcoma is associated with the possible occurrence of multiple local recurrences and pulmonary metastasis, however, early diagnosis and treatment are associated with increased survival.

Phases in the development of lymphangiosarcoma:

Prolonged lymphedema
Angiomatosis
Angiosarcoma

WHAT IS THE INCIDENCE AND PREVELANCE OF LYMPHANGIOSARCOMA?

Cutaneous angiosarcoma that develops in a long course chronic lymphedema after breast cancer are the cases that are most widely documented and is called Stewart-Treves syndrome.

Even though linfangiosarcoma is most frequently associated with post-mastectomy lymphedema, it can also arise in the following cases:

Primary Lymphedema - Congenital hereditary (Milroy's syndrome and Meige's Syndrome).
Primary Lymphedema - Non-hereditary spontaneous (Ideopathic, Praecox or Tarda).
Secondary Lymphedema acquired from the treatment of gynecologic and urologic malignancies,
Secondary Lymphedema acquired from trauma, infection, lipedema, venous insufficiency, parálisis, parasites (filariasis), podoconiosis, etc.

The incidence and prevalence of lymphangiosarcoma is highly underestimated. Due to the present situation in many countries, even in high-tech nations, of nontreatment and undertreatment of Primary and Secondary lymphedema, there is a consequent lack of disease documentation and a subsequent lack of actual statistics.

In developing countries, given that lymphedema caused by filariasis and podoconiosis are the causes that are least being diagnosed and treated, it is not surprising that they are also the causes with the least documented lymphangiosarcoma development cases.

WHAT IS THE CLINICAL DIAGNOSIS?

Knowledge of clinical signs is important for diagnosis, and when evaluating patients with chronic lymphedema with new dermatological abnormalities, clinical suspicion must be raised, and a biopsy must be considered. Awareness of this association can lead to early diagnosis and appropriate treatment of this potentially fatal malignant tumor. There can be considerable treatment delay because of wrong diagnosis.

Some clinical signs are:

Painless skin lesions or apparent traumatic ecchymoses.
Palpable subcutaneous mass or a poorly healing eschar with recurrent bleeding.
In more advanced stages, multiple reddish blue macules or nodules develop and may become polypoid
There may also be small satellite areas surrounding the nodules that may become confluent.
As the lesions progress, the overlying atrophic skin can later progress to ulceration, infection, or necrosis.

WHAT IS THE TIME OF ONSET?

The range of time for the progression of chronic lymphedema to the development of angiosarcoma can range from 4 to even more than 50 years. Patients should be closely examined starting from the time of lymphedema onset. To avoid delays in the diagnosis and therapy of Lymphangiosarcoma, physicians should actively look for signs or symptoms of malignancies during the follow-up period and promptly manage patients developing problems.

WHAT ARE THE RISK FACTORS AND PREVENTIVE MESURES?

Patients with chronic Primary and Secondary Lymphedema are susceptible to angiosarcoma although the overall risk is small. In practice, the prevention and treatment of lymphatic dysfunction, the regular monitoring of constituted lymphedemas, and the hygienic and preventive behaviors of infections are the best arrangements to avoid this tumoral occurrence.

Complete Decongestive Therapy (CDT) is the gold standard treatment for patients with Primary and Secondary Lymphedema. Effective intervention of lymphedema at an early stage helps control disease progression and improve patients' overall quality of life. Lymphedema treatment of the limbs should be optimized to help prevent the possible development of severe infections (cellulitis) and tumors.

Vigilance and regular follow-up clinical controls for patients with chronic lymphoedema are recommended. Yearly surveillance coupled with preventative measures in these patients may prove vital in the prevention or early treatment of malignant complications.

Patients with lymphedema need to be adequately informed about Lymphangiosarcoma, to be able to identify rapidly progressing skin lesions, and to promptly contact their health provider. Only early diagnosis and treatment confer a reasonable prognosis for this rare but aggressive disease

WHAT IS THE TREATMENT OF LYMPHANGIOSARCOMA?

Multidisciplinary care is critical for the management of localized disease, and an accurate diagnosis and knowledge of the underlying molecular landscape are essential to improve the prognosis. Treatment may include surgery, radiotherapy, systemic chemotherapy, or immunotherapy. Decisive for the prognosis of this fast-growing tumor of high malignancy is early detection and initiation of treatment.

In some countries adequate clinical and histopathologic diagnosis of angiosarcoma is difficult to access, often resulting in great delay that obviates against early and possibly successful treatment of these very aggressive neoplasms. Due to delay in diagnosis, inability to adequately define clinical and surgical margins, and its high local recurrence and metastatic rates, angiosarcomas generally have a poor prognosis.

AWARENESS CAMPAIGNS AT THE PATIENT AND HEALTHCARE LEVEL

Despite the seemingly innocuous nature of chronic lymphedema, it does have the potential to evolve into a much more devastating entity. Lymphangiosarcoma is one of the most dangerous complications of chronic lymphedema, and an effort must be made in healthcare settings to highlight the possible development of lymphangiosarcoma in patients with lymphatic dysfunction.

The key to improving patient survival is the early diagnosis through a high alert of this disease by primary care physicians, comprehensive physical examinations of patients with pertinent history and suspicious clinical presentations, and prompt biopsy for definitive diagnosis.

Unfamiliarity with this disease and the innocuous appearance of the tumor often lead to delayed diagnosis and treatment. Vigilance must be urged, and regular follow-up appointments for patients with chronic lymphoedema to facilitate prevention or early treatment of this devastating syndrome.

Providers should include angiosarcoma in the differential diagnosis of ulcerative or vascular tumors arising in the context of lower extremity lymphedema. Despite the poor prognosis, early detection is important to facilitate a full range of available therapies, even an opportunity for curative treatment.

In developing countries with the filarial and podoconiosis load, it is of utmost importance that clinicians should keep lymphangiosarcoma developing in a setting of long-standing lymphedema in mind for early diagnosis and treatment.

REFERENCES: