TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS
Información de los Doctores Casley-Smith,
BOMBAS DE PRESOTERAPIA
Casi todas utilizan aire comprimido para presionar (apretujar) el miembro edematizado. Hay una gran variedad de ellas disponibles. Algunos pacientes ( Grado 1 de Linfedema) son aliviados por éstas; la mayoría (Grados 2 y 3) no lo son. Normalmente, son los linfedemas que sólo han estado presentes durante un corto periodo de tiempo, los que mejor responden; los ya muy enfibrosados no responden en absoluto. Sin embargo, la incidencia de complicaciones graves es la misma para ambos Grados.
¿Qué es lo que hace una bomba?
Estas simplemente fuerzan el fluido hacia el área adyacente.
¿Qué es lo que no hace?
Estas no mejoran el drenaje a largo plazo.
¿Por qué no aconsejamos su uso?
Estas nunca pueden vaciar y trabajar un área del tronco hacia donde luego el miembro afectado puede drenar.
Hay dos tipos de bombas disponibles: 1. segmentarias (secuencial, multi-cameral), es decir varios compartimientos que bombean en sucesión (en éstas la presión puede graduarse); 2. no-segmentarias (de una sola cámara ), dónde el miembro simplemente es introducido en una manga o calcetín continuo, y es comprimido todo de una vez, y luego aflojado igualmente. El primer tipo de Bomba es más eficaz; pero debido a esto, también es más peligrosa, y puede causar mucho más daño. Esto sobre todo en el caso de que el tronco (el cuerpo) no haya sido vaciado y trabajado manualmente con anterioridad.
Mercurio se utiliza en unas pocas Bombas, dando un grado de compresión muy alto pero a su vez con suavidad. Éstas parecen no dar complicaciones como las de tipo neumático (esto siempre cuando se utilicen con cuidado claro está) y son particularmente útiles para zonas muy enfibrosadas; pero éstas son bastante caras y complejas, y pocos terapeutas las tienen.
El por qué las Bombas causan complicaciones
Es sabido que la mayor parte de la reducción a través de la llamada Fisioterapia Compleja Descongestiva, se obtiene simplemente haciendo un espacio hacia donde la parte Linfadematosa sobrecargada puede drenarse. Con las bombas, los principios de una buena terapia conservadora para el tratamiento de Linfedema, están siendo aquí completamente negadas en lo que concierne el vaciado del miembro afectado. Y aún si se vacía el tronco con anterioridad al bombeo del miembro afectado, esto se suele hacer inadecuadamente. Se necesitaría por lo menos 30 minutos con anterioridad, para vaciar el tronco adecuadamente. También es preciso continuar este procedimiento durante todo el proceso de bombeo, para así minimizar cualquier daño. Y aún con todo ello, en algunos casos es imposible el evitar danos.
Los vasos linfáticos más superficiales son muy pequeños y frágiles. Éstos se dañan con mucha facilidad, y desde luego romperán si se aplica una presión superior a 60 mm Hg. (Las bombas se utilizan a menudo a presiones muy superiores. ) Sin estos vasos, no habrá una red de conexión de un lado al otro del cuerpo (tronco), a través del cuál por lo menos parte de la linfa se podría transportar. También pueden dañarse los vasos ligeramente más profundos, unos colectores linfáticos muy pequeños. Algunos de éstos se regenerarán, dado un tiempo, pero entretanto se forma un tejido fibrotico (cicatriz) que bloquea el drenaje en los canales de los tejidos adyacentes..
Los vasos más profundos se podrían activar para drenar mas mediante el bombeo, pero ¿que ocurre cuándo su drenaje es insuficiente o está bloqueado a lo largo del sistema de drenaje linfático? Entonces, la región mas proximal (próxima) (zona superior) de 'la manga' de la bomba, se carga en exceso. Los vasos linfáticos en ella a menudo se rompen y trasvasa la linfa, para formar una nueva área linfedematosa. Esto puede llevar a la formación de tejido fibroso alrededor de la parte superior del miembro. Esto contrae y estrangula después los vasos linfáticos restantes. Los nodos que permanezcan y que todavía están filtrando la linfa, ya están sobrecargados, así como la red superficial en las áreas adyacentes. Así, su capacidad de filtrar las áreas adyacentes queda reducida, por eje. de la pared del pecho en el caso de Linfedema del brazo. En un Linfedema del brazo, el pecho y seno opuesto, y a veces el brazo opuesto y la pared abdominal del mismo lado, también pueden hacerse linfoedematosa.
En un Linfedema de pierna esto ocurre en la pared abdominal y, aún mas importante, el área genital. De hecho, esta carga excesiva puede ser tan severa, que no sólo el área genital se hace linfoedematosa, sino que la otra pierna previamente "normal", también se hincha. (En Linfedema primario, la otra pierna suele tener a menudo un sistema Linfático anormal (deficiente), aun cuando no se muestra ninguna evidencia de un hinchazón, esto tanto en los Linfedemas primeros y secundarios.) En Linfedema secundario, el drenaje pelviano puede verse afectado. Así pues “la pierna normal” es una pierna en riesgo.
Fístulas ( orificios / fisuras en la piel a través la cual gotea la linfa) se pueden producir próximas a la empuñadura o ribete de la manga de la bomba, y también en el área genital (tanto de hombres como mujeres). Éstos son zonas dónde las bacterias pueden fácilmente penetrar y ser causa de infección e inflamación. Éstas empeoran el Linfedema, e incluso pueden tener un riesgo mortal.
Las bombas también pueden transmitir infección de un paciente a otro, o hacer que ésta sea más probable, con el erosionado de la piel. Pueden causar daños a los vasos sanguíneos mas pequeños, y así como magulladuras. De nuevo, esto tiende a empeorar el Linfedema.
Las bombas no pueden remodelar el miembro de la misma manera que lo hace la Terapia Compleja Descongestiva, porque trabajan sobre el miembro afectado en su conjunto, y no pueden concentrarse y trabajar partes individuales.
Los resultados de la utilización de las bombas muy raramente han sido publicados - y nunca los resultados a largo plazo. Los que sí han sido, son pobres si son comparados con la Terapia Compleja Descongestiva. Incluso aún cuando se han vaciado el tronco y las áreas adyacentes anterior al bombeo de un miembro, los resultados son pobres comparados con la TCD, y aún así las complicaciones todavía se dieron en algunos casos.
Las complicaciones causadas por bombas son varias
Linfedema genital (incluyendo fístulas a través de la cual la linfa trasciende a la piel, y por donde las bacterias pueden entrar),
Linfedema del tronco (y pecho) adyacente al miembro afectado,
Linfedema en el miembro opuesto (previamente aparentemente normal),
Linfedema transferida a esa parte del miembro no cubierta y donde termina la empuñadura o ribete de la manga de la bomba ( finalmente el causante de una banda fibrosa que bloqueara cualquiera de vasos linfáticos restantes), y magulladuras y dolor.
Conocemos muchos casos dónde las zonas genitales de hombres o mujeres (previamente normales) fueron hechas linfoedematosas por las bombas.
A veces el otro miembro que era clínicamente "normal" pero que siempre es un ' miembro en riesgo', se sobrecargó excesivamente por la bomba y también ha empezado a hincharse.
Pueden causar Linfedema en un brazo, pecho y un lado del tronco que estaba en riesgo pero que todavía era normal antes de la aplicación de la bomba (eje. sobre todo después de una mastectomía bilateral). Se puede causar Linfoedema del abdomen, o complicarse mucho mas.
Las bombas también pueden causar la formación de fístulas (fisuras de goteo a través de la piel) y ampollas de linfa, vías por las cuales las bacterias rápidamente acceden al tejido linfoedematoso, y con resultados desastrosos.
La formación de cualquier pliegue edematoso en la parte proximal de la empuñadura o ribete de la manga de la bomba debe evitarse. Ésta es un conjunto de fluidos de mucha proteína que causará una inflamación crónica y una banda enfibrosada, que contraerá y impedirá el poco drenaje que todavía está presente. Si las bombas se han de usar, esta complicación se puede evitarse midiendo el miembro afectado justo por encima del ribete o empuñadura de la manga de la bomba. Detener la bomba al instante si esta zona empieza a aumentar en el tamaño. ¡Las bombas mas eficaces, las multi-camerales, son las más peligrosas!
Cuando se estén bombeando las piernas, los genitales (tanto en hombres como mujeres) deben examinarse frecuentemente, de otra manera, se podría producir un Linfedema genital. Esto después es mucho mas difícil de tratar, y le causará muchas más dificultades al paciente, que el simple Linfedema de la pierna.
Si el miembro afectado se pone rojo, magullado o siente dolor, detenga la bomba y avise al terapeuta.
Las bombas siempre son muy peligrosas cuando la mayoría de los nódulos linfáticos han sido destruidos debido a cirugía y/o radiación, y no deben usarse en Linfedemas Primarios. Si se usan las bombas, es VITAL que las presiones no sean más altas que 40 mm Hg; ya que el usar presiones mas altas dan más posibilidades de complicaciones.
En el Congreso Internacional de Lymphology (Washington, 1993) se llegó a un acuerdo general, de que si una bomba se llegara a usar obligatoriamente, los 'surtidores de reserva del cuerpo (es decir el cuadrante del tronco adyacente al miembro afectado, y los dos cuadrantes adyacente a esto) deben vaciarse primero mediante masaje. Algunos consideraron que las bombas eran eficaces para algunos pacientes, pero éstas tendrían que ser totalmente supervisadas, y usadas con mucho cuidado. ¡Las bombas nunca deben usarse indiscriminadamente en casa por el paciente, y solamente por personas especializadas en su uso!
Las Bombas de Presoterapia no son baratas. El costos de usarlas a menudo igualan o exceden el de la TCD, qué daría resultados mucho mejores, y con bastantes menos riesgos. Algunos terapeutas y doctores las venden incluso a los pacientes (con grandes ganancias personales) para llevárselas a casa y ser usadas sin ninguna supervisión. Ambas, el conocimiento y la ética de esto, son muy dudosas.
Algunos terapeutas (a menudo animados por compañías y seguros de sanidad) están intentando ahorrar en costos, mezclando las bombas, masaje, ejercicios y vendajes de compresión y prendas ortopédicas. ¡Los pacientes deben ser conscientes que ( de los resultados hasta ahora publicados) esto no da tan buenas reducciones como la propia Terapia Compleja Descongestiva (Terapia física Compleja), dada de forma especializada, y que las bombas usadas en éste caso todavía pueden causar las complicaciones arriba descritas, y también parece ser, que los costes no se redujeron - de hecho en algunos casos aumentaban!
Con todo esto no queremos decir que las bombas no deben usarse nunca. Desgraciadamente no están disponibles en todas partes fisioterapeutas especializados y entrenados en la T.C.D. Algunos hospitales solamente pueden ofrecer las bombas. Sin embargo es importante que sus peligros se conozcan y se evitan en lo posible.
¿Cuándo no se deben usar las bombas?
Basado en nuestros resultados, así como aquellos procedentes de muchos otros colegas en Australia así como en otros países, nosotros creemos que los pacientes no deben usar las bombas por su propia cuenta. Y en particular, estas nunca deben usarse:
En Piernas:
En cualquier caso con la mas mínima sospecha de Linfedema genital.
En Linfedema Primario de la pierna (ya que puede derivar Linfedema hacia la otra pierna o la zona genital).
El Linfedema Secundario de la pierna, cuando los nódulos inguinales (en la ingle) o los profundos de la pelvis, fueron extirpados o irradiados.
Cuando hay cualquier evidencia de una enfermedad arterial (por ejemplo diabetes).
Cuando más de uno parte del cuerpo esta linfoedematosa.
En Brazos:
Cuando se realizó una mastectomía (o irradiación) bilateral. (Es indispensable no sobrecargar la zona contralateral a través del drenaje colateral normalmente presente)
Cuando hay otra zona del cuerpo que ya está afectada (por ejemplo: la pared del pecho adyacente o, en el caso de Linfedema Primario, otras partes del cuerpo).
Estudios sobre los Efectos de Bombas
En el Congreso Internacional de la “International Society for Lymphology”, Sociedad Internacional para Lymphology (Sep 95) nosotros y nuestros colegas (Dr. M. Boris y Señora Bonnie Lasinski) presentamos dos estudios:
a). Un Cuestionario enviado a encuestas a 1,517 enfermos de Linfedema australianos (1,036 lo contestaron). b). Un estudió sobre complicaciones Genitales en los primeros consecutivos 128 linfedemas, en una Clínica de tratamiento de Linfedemas en Estados Unidos. De éstos, 53 se habían expuesto a las bombas, y el resto no.
El primero (a) estimó que el uso de la bomba, resulta en complicaciones para muchos pacientes, pero confió en sus propias valoraciones. El último (b) estudió menos casos, pero aquí cada caso fue valorado por profesionales especializados.
De los 1,036 pacientes (a), 462 habían usado las bombas. De éstos, 199 notaron alguna mejoría, pero las complicaciones aumentaron de 13% (en brazos) y 30% (en piernas) a 32% y 55% (p <0.001). Éstos incluyeron: los linfedemas producidas en genitales previamente normales, troncos o miembros contra laterales, bandas fibrosas proximales, magulladuras y dolor. Los de Grado 1 mejoraron más (59%), que Grados 2 y 3 (37%, p = 0.001); pero la incidencia de complicaciones era idénticas (19%). Las bombas secuenciales dieron mejores resultados que las unicamerales (34% se volvieron 47%, p = 0.01), pero también más complicaciones (9% se volvieron 23%, p <0.001).
De los 128 pacientes consecutivos (b) en un único Centro de tratamiento en EE.UU., Linfedema genital solo apareció en 2 de los 75 no expuestos a las bombas; de los 53 que sí se expusieron a las bombas, 23 desarrolló Linfedema genital (p <0.001). Su incidencia no influyó en el género, edad, duración, Grados, causas, o si Linfedema uni - / o bilateral
Así pues, las bombas dieron resultados algo mejores en los Linfedemas de Grado 1 que los de Grado 2, pero aún así causó igual número complicaciones. Éstas fueron igualmente frecuentes y muy graves.
Resumen
Los pacientes nunca deben usar las bombas por si solos.
Principalmente nunca deben usarse:
Después de una mastectomía bilateral.
Después de una operación de pélvicos cuando la parte superior de ambas piernas han empezado a hincharse.
En Linfedema Primario (es incluso arriesgado habiendo un sólo miembro afectado; el otro puede empezar a hincharse).
Si un paciente tiene más de una zona del cuerpo afectada (tanto Linfedema Primario o Secundario). ¡ La bomba podría simplemente ser el responsable de hincharle la siguiente zona, que hasta ese momento estaba aparentemente” normal”, y que podría haber permanecido así !
Si ya hay un Linfedema genital.
En Grados 2 de Linfedema, cuando hay mucha fibrosis.
INFORMACIÓN DE INTERÉS (páginas en inglés):
Información especializada sobre la Presoterapia. Ver las importantes "Conclusiones" (página 8, apartado G):
El riesgo de edema genital después del uso de bombas de compresión para el linfedema de los miembros inferiores.
Boris M 1 , Weindorf
S , Lasinski BB:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9561507
LA TERAPIA DE LÁSER DE BAJA INTENSIDAD
Este tratamiento está en estudio.
La Evidencia experimental y clínica indican que la Terapia de Láser de baja intensidad, tiene una gama de beneficios múltiples en el tratamiento de Linfedema crónico. El tratamiento del láser se aplica sobre todo el miembro. Esta terapia es particularmente eficaz cuando hay tejido cicatrizado asociado a una intervención quirúrgica, infección de herida o radioterapia, o cuando hay un propagación generalizada de endurecimiento fibrotico, como se encuentra a menudo en tejidos Linfadematosos.
Generalmente, el número de sesiones por láser requeridos, variará según la cantidad y la dispersión de la cicatriz del tejido( fibtótico), aunque lo mas común es de 2 y 5 sesiones durante un periodo de 2 a 3 semanas. Para mejorar la efectividad del tratamiento por láser, a menudo se administra en junto con el masaje linfático. Cada sesión de láser dura aproximadamente una hora. Estudios clínicos han mostrado que éste tratamiento reduce el volumen del miembro Linfadematoso, e igual de importante desminuye la sensación de pesadez, tensión, dolores, o el querer reventar o estallar.
Los resultados del tratamiento generalmente duran aproximadamente unos 6 meses, después de los cuales se recomienda 1 o 2 sesiones adicionales para mantenerse. Los resultados son generalmente mejores cuando entre la sesiones, se tiene la habilidad de un auto masaje, o prestadas por un compañero/cuidador.
CIRUGÍA
Ha habido por décadas para Linfedema, muchas intervenciones de recesión. Por lo general, pocas dan un buen resultado a largo plazo; incluso algunos haciendo la condición peor, y así más difícil de tratar. Un Linfedema Primario con un anastomosis Linfovenosa, nunca debe intervenirse. En muy pocas circunstancias, algunas operaciones especializadas son útiles, pero estas no son frecuentes. Casi todos los Linfólogos están de acuerdo que un tratamiento conservador adecuado, dado por Fisioterapeutas bien-entrenados, debería intentarse antes de acudir a la cirugía. Hoy la micro-cirugía está abriendo nuevos campos para el tratamiento quirúrgico del linfedema
La liposucción normal hace que un Linfedema empeore por mucho, ya que los pocos Vasos Linfáticos restantes son absorbidos con la grasa. Nunca se debe usar para Linfedema. ¡Incluso la liposucción usada por razones de cosmética, puede causar un Linfedema! En Suecia se ha usado la liposucción con éxito, usando cánulas muy pequeñas, es una técnica mucho más sofisticada, pero las mangas de contención aún tienen que ser usadas constantemente después de la intervención. Estos pacientes “ no respondieron a Terapias conservadoras – Fisioterapia Compleja Descongestiva, o Físico Compleja.
LA ELEVACIÓN DE MIEMBROS
Linfedemas recientes, blandos (de Grado 1) se benefician de la elevación cuando sea posible del miembro afectado, o la cama elevada. Los Linfedemas de mas larga presencia, y si hay más exceso de tejido enfibrosado, de menos uso será la elevación. La elevación en estos casos, sólo será una molestia inútil para el paciente. Sin embargo los pacientes con hiperplasia de los Vasos Linfáticos , todavía pueden beneficiarse, aun con un Linfedema avanzado. (vea apartado sobre las Vendas).
DIETA
Los pacientes a veces piensan que ya que el exceso de proteínas en los tejidos es la causa del hinchazón, que una dieta bajo en proteína debería ayudarles. Esto no es así, y esto no reduce las proteínas en los tejidos; ¡de hecho la proteína se necesita en la dieta para mantener la integridad de los tejidos conectivos, y prevenir así que hinchen más! Una dieta normal bien-equilibrada es lo mejor. Sin embargo, el exceso de grasa hará los síntomas de Linfedema más severos, y más difícil de tratar. Esto se debe reducir.
